調査票,
1,氏名及び男女の別
2,世帯主との続き柄
3,出生の年月
4,配偶者の有無
5,教育
6,ふだん家族の介護・看護をしていますか
7,あなたの子はどこに住んでいますか
8,ふだん仕事をしていますか
9,勤めか自営かの別
10,本人の仕事の種類
11,勤め先・業種などの企業全体の従業者数
12,ふだんの1週間の終業時間
13,ふだんの片道の通勤時間
14,週休制度
15,連続した休暇の取得の有無・時期
16,スポーツについて
17,学習・研究について
18,社会的研究について
19,趣味・娯楽について
20,旅行・行楽について
21,生活時間について
22,住居の種類
23,居住室数
24,自家用車の有無
25,世帯の年間収入（税込み）
26,不在者の有無
27,氏名及び男女の別
28,世帯主との続き柄
29,年齢
30,在学・在園の状況